Psoriatická artritída
Psoriatická artritída (PsA) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré sa podľa niektorých údajov vyskytuje skoro tak často ako cukrovka. Prejavuje sa zápalom kĺbov a vo väčšine prípadov tiež prítomnosťou kožného ochorenia – psoriázou. Iba zriedkavo bývajú pri psoriatickej artritíde chorobne zmenené vnútorné orgány, nervovo cievny systém, alebo oči.
Psoriáza (slovensky označovaná ako lupienka) je chronické kožné ochorenie, ktorého názov pochádza od brnenského rodáka Hebru z roku 1841. Do jeho čias sa toto ochorenie spolu s ďalšími kožnými chorobami označovalo spoločným výrazo „psóra“.
V dávnej minulosti sa postupne opísali všetky kožné formy psoriázy a potvrdilo sa, že nie je prenosná, ale podmienená geneticky. Postihuje asi tri percentá populácie, najmä belochov, menej černochov a u Eskimákov je ojedinelá. Psoriáza sa prejavuje popálenými červenými plochami s nadmernou tvorbou striebristých šupiniek. To, že psoriázu môžu sprevádzať aj kĺbové ťažkosti si v roku 1973 všimli páni Wright a Moll. Ochorenie označili ako artritídu spojenú so psoriázou. Až neskôr sa zaužíval názov psoriatická artritída (skratkou PsA).
Príčina a klinický obraz PsA
Presná príčina tak psoriáza ako aj PsA, sa ani dnes nepozná. Vie sa však s istotou, že obe sú dedične podmienené, pričom na ich vzniku sa predpokladá súhra viacerých príčinných súvislostí. Veľa krát to bývajú infekcie, ktoré narušia rovnováhu imunitného systému a bývajú spúšťacím momentom objavenia sa psoriázy a aj zápalu kĺbov. Okrem angíny, či chrípky to však býva drobný úraz kĺbu, hormonálne zmeny alebo stres, ktoré sa môžu uplatniť ako provokačný faktor. Je potrebné vedieť, že nie každý pacient so psoriázou musí mať súčasne postihnutý pohybový aparát. PsA vzniká u 10 až 40 percentách mužov a žien chorých na psoriázu, často až po rokoch od objavenia sa kožných prejavov. Najčastejšie začína psoriáza aj artritída súčasne a iba zriedkavo sa stáva, že zápal kĺbov predchádza psoriatickým prejavom.
Priebeh PsA býva veľmi rôznorodý. Veľa krát sa choroba začína nevýraznými bolesťami a opuchom jedného alebo viacerých kĺbov, šľachových úponov či zápalovými bolesťami chrbtice. Prognosticky najnepriaznivejšie sú formy PsA, pri ktorých zápal postihuje veľa kĺbov, vrátane chrbtice, pričom viacerí pacienti majú súčasne aj nepriaznivý nález psoriázy. Správne zvolenou liečbou možno priaznivo ovplyvniť aj u takýchto pacientov priebeh a prognózu choroby.
Podmienkou úspešnej liečby je stanovenie diagnózy PsA. Skúsený lekár spozná chorobu podľa jej typických prejavov. V oblasti kĺbov končatín možno nájsť zápalové postihnutie koncových článkov prstov, ktoré sa prejavuje ich bolestivým opuchom a začervenaním kože nad nimi. Iným typickým znakom choroby je tzv. lúčovité postihnutie kĺbov toho istého prsta, kedy je celý prst zdurený a pripomína svojím výzorom párok či klobásu (preto sa v praxi používa termín „párkovitý“ alebo tiež „klobásovitý“ opuch). V medicínskej terminológii sa označuje ako daktylitída, ktorá sa nemusí vyskytovať na všetkých prstoch končatín a môže sa kombinovať s postihnutím koncových tzv. distálnych článkov prstov. V dôsledku opuchu sú kĺby menej ohybné a pokiaľ zápal trvá dlhšiu dobu a nelieči sa, môže viesť k rôznym deformitám. U pacienta sa vtedy zhoršuje pohyblivosť, často sa stráca v dôsledku deformít kĺbov rúk aj úchopová funkcia ruky a pacient je odkázaný v bežnom živote na pomoc inej osoby. Niektorí pacienti, u ktorých zápal poškodí chrbticu, pripomínajú výzorom pacientov s Bechterevovou chorobou. Bolesti chrbtice ich spravidla budia nad ránom, pričom po prebudení sa pociťujú stuhnutosť chrbtice, ktorá sa zmierňuje v priebehu dopoludnia. Postihnutie kĺbov typické pre PsA odlišuje toto ochorenie od iných zápalových reumatických chorôb. Najčastejšie je v praxi potrebné odlíšenie od reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy (nazývanej tiež Bechterevova choroba), ktoré môžu mať viaceré prejavy choroby podobné ako PsA.
Pri stanovení diagnózy PsA pomáha lekárovi v praxi aj röntgenologické vyšetrenie, pri ktorom sa zápalové deštruktívne zmeny nachádzajú v kĺbových lokalitách typických pre toto ochorenie (teda na koncových článkoch prstov rúk a nôh, lúčovite na kĺboch toho istého prsta, alebo na chrbtici). Pri diagnostických nejasnostiach môže byť nápomocné aj genetické vyšetrenie, pri ktorom sa nachádzajú pre ochorenie typické gény (HLA B27 – najmä u pacientov s postihnutím chrbtice, Bl3 a cw6 pri kožných nálezoch psoriázy). Napokon už samotná existencia psoriázy u pacientov so zápalovými kĺbovými prejavmi vedie k stanoveniu diagnózy PsA, hoci existuje malé percento pacientov s iným zápalovým reumatickým ochorením a náhodným súčasným výskytom psoriázy. Diagnostiku psoriázy sťažuje skutočnosť, že po nej musí lekár cielene pátrať, pretože sa môže vyskytovať na oku skrytých plochách kože. Niekedy býva iba vo vlasatej časti hlavy a niekedy postihuje dokonca iba nechty. Pri postihnutí vlasatej časti hlavy sa môže zameniť za tzv. seborrhoickú dermatitídu a pri výskyte na nechtových platničkách zasa za plesňové ochorenie nechtov. Často až dermatológ špecializovanými metodikami môže stanoviť diagnózu psoriázy. V mnohých prípadoch aj jemu pomáha genetické vyšetrenie pacienta, ktoré sa robí v špecializovaných zariadeniach.
Liečba PsA
Pri liečbe pacienta s PsA musí lekár brať ohľad nielen na zápal kĺbov a chrbtice, ale aj na prítomnosť psoriázy. Niektoré lieky, ktoré sa bežne používajú na liečbu kĺbového zápalu, môžu totiž zhoršovať psoriázu. Z toho dôvodu sa dnes už menej používajú a pokiaľ sa aj ordinujú, býva to u pacientov s minimálnym nálezom psoriázy. Väčšina v praxi používaných liekov má schopnosť zmierniť zápal kĺbov a súčasne zlepšiť psoriázu.
K základom liečby začínajúcej psoriatickej artritídy patria nesteroidové antiflogistiká. Pokiaľ zápal kĺbov pretrváva musia sa ordinovať ďalšie tzv. chorobu modifikujúce liečivá, ktoré majú schopnosť dlhodobejšie a účinnejšie brzdiť zápalový deštruktívny proces na kĺboch a chrbtici. Dokázaný priaznivý účinok tak na psoriázu, ako aj na zápal kĺbov má methotrexát prostredníctvom ovplyvnenia chorobných reakcií imunitného systému. Podobne pôsobí aj cyklosporín, ktorý má dokázaný účinok najmä na psoriázu. Slabší protizápalový účinok na zápal kĺbov odporúča pri miernom priebehu PsA. Spomínané lieky sa môžu používať aj v rôznych vzájomných kombináciách, čo umožňuje liečiť nižšími dávkami a účinnejšie ovplyvniť súčasne kožný nález psoriázy a kĺbový zápal. Niektorým pacientom na posilnenie účinku týchto liekov pridávajú lekári aj glukokortikoidy, ktoré sa môžu podávať aj priamo do zapálených kĺbov a lieči sa nimi lokálne aj psoriáza.
Po vyčerpaní možností uvedených štandardných liečebných prostriedkov má lekár v špecializovaných centrách možnosť použiť v indikovaných prípadoch PsA aj najnovšiu tzv. biologickú liečbu. Je určená pacientom s PsA, ktorých zápalové reumatické ochorenie nedostatočne reagovalo na klasickú, bežne dostupnú liečbu. Biologická terapia je namierená proti hlavnému zápalovému pôsobisku, ktorým je tzv. tumor nekrotizujúci faktor. Tento má kľúčovú úlohu v procesoch, ktoré vedú k objaveniu sa psoriázy a zápalu kĺbov. Jeho zvýšené hodnoty sa našli v psoriatických ložiskách, ale aj v šľachových úponoch a šľachových puzdrách u pacientov s PsA. Liečba biologickými prostriedkami je v indikovaných prípadoch veľmi účinná, má však aj svoje riziká. Preto lekár, ktorý môže liečbu indikovať musí tieto riziká poznať a pri ordinácii biologického liečiva ich zohľadniť. Iba tak môže byť táto liečba účinná a bezpečná aj v prípadoch závažnej psoriázy, či ťažších priebehoch PsA. Z toho dôvodu je táto terapia na Slovensku vyhradená pre špecializované pracoviská, ktoré sa zaoberajú diagnostikou a liečbou reumatických chorôb. Takýmto zariadením je aj Národný ústav reumatických chorôb v Piešťanoch, ktorý má dlhoročnú tradíciu a lekári najbohatšie praktické skúsenosti aj s biologickou terapiou reumatických ochorení. Tu sa biologická liečba s úspechom podáva už niekoľko rokov ambulantnou formou, pričom prostredníctvom nej sa podarilo zlepšiť kvalitu života pacientov aj s ťažkým priebehom reumatických chorôb, vrátane PsA, a navrátiť mnohých späť do pracovného procesu. Biologická liečba predstavuje preto novú nádej aj pre chorých s ťažkým, veľakrát invalidizujúcim priebehom PsA na plnohodnotnejší život.
Liečba pacienta s PsA by mala byť komplexná. To znamená, že by nemala spočívať iba v predpísaní liekov, ale mala by využívať aj balneo rehabilitáciu na ovplyvnenia funkčného deficitu pohybového aparátu. Pokiaľ došlo napriek terapii k vývoju deformít kĺbov prichádzajú na rad reumochirurgické výkony, korekčné operácie a umelé náhrady kĺbov.
MUDr. H. Raffayová,
Národný ústav reumatických chorôb,Piešťany
